Le kava et l'anxiété : ce que montrent réellement les essais cliniques

2023-07-25 · 11 min de lecture

Rédaction de kava.fyi · Dernière mise à jour: 25 juillet 2023

Le kava (Piper methysticum) est l'une des plantes les plus étudiées dans le contexte de l'anxiété. Contrairement à ce que suggèrent les argumentaires commerciaux, les résultats ne dessinent pas une histoire simple : à côté d'une revue Cochrane à la conclusion positive et de plusieurs études plus modestes montrant un effet net, il existe aussi la plus grande et la plus longue étude du domaine, publiée en 2020, qui n'a pas confirmé cet effet. Nous rassemblons ci-dessous uniquement les publications que l'on peut ouvrir et vérifier, avec le protocole de l'étude, le nombre de participants et le résultat.

Cet article est fourni à titre d'information uniquement et ne remplace pas un avis médical. Les troubles anxieux sont une maladie qu'un spécialiste diagnostique et prend en charge.

Comment lire les études sur l'anxiété

La plupart des publications présentées ici utilisent la même mesure : l'échelle d'anxiété de Hamilton (HAMA). Il s'agit d'un questionnaire rempli par un clinicien, dans lequel un score plus élevé signifie une anxiété plus forte, et un score de 7 ou moins est considéré, dans ces études, comme une rémission. Il vaut aussi la peine de garder trois notions à l'esprit :

• Placebo et double aveugle : ni le participant ni le chercheur ne sait qui a reçu du kava et qui a reçu un comprimé inactif. Sans cela, il est difficile de distinguer l'effet de la plante de celui des attentes.
• Taille de l'effet (d de Cohen) : indique l'ampleur de la différence entre les groupes. Par convention, 0,2 correspond à un effet faible, 0,5 à un effet moyen et 0,8 à un effet fort.
• Significativité statistique (p) : une valeur de p inférieure à 0,05 signifie que la différence a peu de chances d'être due au hasard. Cela ne dit toutefois pas si cette différence compte dans la vie quotidienne.

La préparation précise compte également. Certaines des études européennes plus anciennes utilisaient des extraits pharmaceutiques standardisés, comme le WS 1490, tandis que les études australiennes des dernières années utilisaient des extraits aqueux de la racine, plus proches de la boisson traditionnelle. Pour en savoir plus sur les composés actifs, lisez l'article sur les kavalactones.

La revue Cochrane de 2003

La source la plus fréquemment citée est la revue systématique Cochrane de Pittler et Ernst (2003). Les auteurs n'ont inclus que des essais randomisés, en double aveugle, contrôlés contre placebo, dans lesquels le kava était le seul ingrédient de la préparation. Onze essais réunissant au total 645 participants répondaient aux critères. Une méta-analyse portant sur six d'entre eux, qui rapportaient un score HAMA combiné, a montré une réduction de l'anxiété significativement plus importante avec le kava qu'avec le placebo : une différence moyenne pondérée de 5,0 points (intervalle de confiance à 95 % de 1,1 à 8,8 ; p = 0,01 ; n = 345). Les événements indésirables ont été décrits comme légers, transitoires et rares.

La conclusion des auteurs était prudente : le kava « semble être une option symptomatique efficace » contre l'anxiété, et les données suggèrent une sécurité relative en cas d'usage de courte durée, de 1 à 24 semaines. La revue appelait en même temps à davantage de recherches sur la sécurité à long terme. Il faut se rappeler que cette revue couvre la littérature jusqu'en août 2002, c'est-à-dire avant tous les essais sur l'extrait aqueux.

L'essai de 25 semaines : Volz et Kieser 1997

La plus longue des études classiques a été menée en Allemagne. Volz et Kieser ont inclus 101 patients ambulatoires souffrant d'anxiété non psychotique (selon le DSM-III-R : agoraphobie, phobie spécifique, trouble anxieux généralisé et trouble de l'adaptation avec anxiété) dans un essai multicentrique, randomisé, contrôlé contre placebo, d'une durée de 25 semaines. La préparation était l'extrait standardisé WS 1490. Sur la mesure principale, le HAMA, l'avantage du kava sur le placebo est devenu significatif à partir de la semaine 8. L'extrait a également obtenu de meilleurs résultats sur les mesures secondaires, notamment l'impression clinique globale et les sous-échelles d'anxiété somatique et psychique. Les événements indésirables étaient rares et répartis de façon équilibrée entre les deux groupes.

Cette étude présente deux faiblesses vues d'aujourd'hui : un groupe diagnostique mixte et une préparation qui n'est plus disponible sur le marché sous cette forme. Elle montre toutefois quelque chose d'important : l'effet, là où il est apparu, s'est manifesté après plusieurs semaines, et non après une seule prise.

Les essais australiens avec l'extrait aqueux

Après le retrait des médicaments à base de kava des marchés européen et nord-américain en 2002 (plus de détails dans l'article sur le kava et le foie), l'équipe de Jerome Sarris en Australie a lancé une série d'essais avec un extrait aqueux de la racine. Trois d'entre eux constituent le cœur des connaissances actuelles.

KADSS, 2009 : un essai court, un effet très important

La Kava Anxiety Depression Spectrum Study était un essai croisé de trois semaines, contrôlé contre placebo, dans lequel chaque participant passait par les deux phases. Soixante adultes présentant une anxiété généralisée accrue depuis au moins un mois ont été recrutés ; la dose utilisée dans l'essai était de 250 mg de kavalactones par jour. Dans la première phase, le HAMA a baissé de 9,9 points avec le kava contre 0,8 avec le placebo ; dans la seconde, de 10,3 points contre une hausse de 3,3 avec le placebo. L'effet combiné était très important (d = 2,24 ; p < 0,0001). Les auteurs n'ont constaté aucune hépatotoxicité clinique. Une taille d'effet aussi importante dans un essai court et de petite taille est toutefois un signal qu'il faut attendre une réplication, et des études ultérieures menées par la même équipe ont montré des effets nettement plus modestes.

2013 : le premier essai chez des personnes ayant un TAG diagnostiqué

En 2013, la même équipe a publié le premier essai contrôlé contre placebo chez des personnes ayant un trouble anxieux généralisé (TAG) diagnostiqué, sans trouble de l'humeur associé. Soixante-quinze personnes ont été incluses, et après une phase de rodage sous placebo d'une semaine, 58 ont été analysées. L'essai a duré 6 semaines, avec une dose de 120 ou 240 mg de kavalactones par jour selon la réponse. Le kava a réduit l'anxiété significativement plus que le placebo, mais l'effet était modéré (d = 0,62 ; p = 0,046) ; il était plus marqué chez les personnes ayant un TAG modéré ou sévère (d = 0,82). La rémission a été atteinte chez 26 % du groupe kava contre 6 % du groupe placebo. Le kava a été bien toléré ; seuls les maux de tête ont été rapportés plus souvent, et les résultats des tests hépatiques ne différaient pas entre les groupes.

2020 : le plus grand essai, un résultat négatif

La publication charnière est parue en 2020 dans l'Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. Il s'agissait d'un essai de phase III, multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo, d'une durée de 16 semaines. Il impliquait 171 personnes non traitées pharmacologiquement, ayant un TAG diagnostiqué, qui recevaient un extrait aqueux de racine standardisé à 120 mg de kavalactones deux fois par jour, ou un placebo.

La différence de réduction de l'anxiété entre les groupes n'était pas significative, numériquement 1,37 point en faveur du placebo (p = 0,25). La rémission a été atteinte chez 17,4 % des personnes du groupe kava et 23,8 % du groupe placebo (p = 0,46). Une aggravation de la mémoire a été rapportée plus souvent dans le groupe kava (36 signalements contre 23 ; p = 0,044), de même que des tremblements (36 contre 23 ; p = 0,024), et les résultats anormaux des tests hépatiques étaient significativement plus fréquents, bien que personne n'ait répondu aux critères d'une atteinte hépatique d'origine médicamenteuse. Conclusion des auteurs : cet extrait précis n'était pas efficace dans le TAG diagnostiqué, et les données antérieures soutiennent plutôt le kava pour l'anxiété situationnelle, comme remède de courte durée dans des populations non cliniques.

Cet essai compte parce qu'il était le plus grand, le plus long, et conçu précisément pour trancher l'incertitude. Son résultat ne peut pas être balayé d'un revers de main.

Ce que disent les revues et recommandations plus récentes

• Ooi et al., 2018 : une revue systématique de 12 publications sur le TAG. Une méta-analyse de trois essais contrôlés contre placebo (n = 130) a pointé vers un avantage pour le kava (différence moyenne standardisée de 0,59 à 0,99), mais sans significativité statistique. Conclusion : des données prometteuses, mais insuffisantes pour confirmer un effet au-delà du placebo. Les auteurs attendaient les résultats d'un grand essai, qui a paru deux ans plus tard.
• Barić et al., 2018 : une méta-analyse des méthodes complémentaires dans le TAG. Une comparaison directe du kava avec le placebo (4 bras kava, n = 139 ; 5 bras placebo, n = 359) a donné une différence de HAMA en fin de traitement de 3,24 points en faveur du kava, à la limite de la significativité (p = 0,059). Les auteurs ont décrit l'effet comme modéré et le signalement de la sécurité dans les essais comme médiocre.
• Recommandations WFSBP et CANMAT, 2022 : une équipe internationale de 31 experts a évalué les préparations végétales en psychiatrie en s'appuyant uniquement sur des méta-analyses et au moins deux essais randomisés. Le kava a reçu une évaluation « non recommandé » pour le TAG, tandis que l'ashwagandha et la lavande ont été évaluées « recommandées sous conditions ». Le premier auteur des recommandations est Sarris, qui avait auparavant mené des essais positifs sur le kava, ce qui donne un poids supplémentaire à cette évaluation.

Il vaut la peine de mettre cela en regard de la revue de Sarris et al. de 2011, qui, avant l'essai de 2020, concluait qu'un résultat significatif était observé dans quatre des six essais analysés (d moyen = 1,1). L'état des connaissances a changé au cours d'une décennie, et c'est la leçon la plus importante de cette liste.

Sécurité et réserves

La revue de 2011 recommandait des extraits traditionnels, solubles dans l'eau, tirés du rhizome de cultivars appropriés, d'éviter l'association avec l'alcool, la prudence avec d'autres médicaments psychotropes, d'éviter les grandes portions avant de conduire, et des contrôles hépatiques réguliers chez les personnes utilisant le kava de façon continue. Le rapport FAO/OMS de 2016 sur la sécurité de la boisson de kava ajoute que les kavalactones inhibent certaines enzymes du cytochrome P450, ce qui peut affecter le métabolisme des médicaments pris en même temps, et qu'une consommation élevée est liée à une éruption cutanée squameuse, une perte de poids, des nausées et une élévation réversible de l'enzyme hépatique GGT. Le rapport recommande de n'utiliser que des cultivars noble et de la racine pelée ; nous détaillons les différences entre cultivars dans notre guide des cultivars de kava.

En résumé

Un résumé honnête serait celui-ci : dans des essais courts, généralement jusqu'à 6 semaines, le kava a réduit à plusieurs reprises les symptômes d'anxiété davantage que le placebo, et la revue Cochrane de 2003 l'a jugé comme une option symptomatique. Le plus grand et le plus long essai, celui de 2020, n'a trouvé aucun avantage par rapport au placebo chez des personnes ayant un TAG diagnostiqué, et les recommandations actuelles ne préconisent pas le kava pour ce diagnostic. Le kava n'est pas un médicament et ne remplace pas une thérapie ; si l'anxiété gêne le fonctionnement au quotidien, la première étape consiste à en parler à un spécialiste. Nous écrivons sur le fonctionnement du kava au niveau des récepteurs dans l'article kava et GABA.

Sources

1. Pittler MH, Ernst E (2003): Kava extract for treating anxiety. Cochrane Database of Systematic Reviews https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12535473/
2. Volz HP, Kieser M (1997): Kava-kava extract WS 1490 versus placebo in anxiety disorders: a randomized placebo-controlled 25-week outpatient trial. Pharmacopsychiatry https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9065962/
3. Sarris J et al. (2009): The Kava Anxiety Depression Spectrum Study (KADSS): a randomized, placebo-controlled crossover trial using an aqueous extract of Piper methysticum. Psychopharmacology https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19430766/
4. Sarris J et al. (2013): Kava in the treatment of generalized anxiety disorder: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23635869/
5. Sarris J et al. (2020): Kava for generalised anxiety disorder: A 16-week double-blind, randomised, placebo-controlled study. Aust N Z J Psychiatry https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31813230/
6. Ooi SL, Henderson P, Pak SC (2018): Kava for Generalized Anxiety Disorder: A Review of Current Evidence. J Altern Complement Med https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29641222/
7. Barić H et al. (2018): Complementary and Alternative Medicine Treatments for Generalized Anxiety Disorder: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Ther https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29508154/
8. Sarris J et al. (2022): Clinician guidelines for the treatment of psychiatric disorders with nutraceuticals and phytoceuticals: WFSBP and CANMAT Taskforce. World J Biol Psychiatry https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35311615/
9. Sarris J, LaPorte E, Schweitzer I (2011): Kava: a comprehensive review of efficacy, safety, and psychopharmacology. Aust N Z J Psychiatry https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21073405/
10. FAO/WHO (2016): Kava: a review of the safety of traditional and recreational beverage consumption. Technical Report, Rome https://openknowledge.fao.org/server/api/core/bitstreams/f97fbe5f-244e-4301-be2a-03ac39ef630b/content