Kava a wątroba: zakazy, wyroki, ocena WHO i ostrzeżenia

2024-01-25 · 7 min czytania

Redakcja kava.fyi · Ostatnia aktualizacja: 25 stycznia 2024

Słoik i łyżka z proszkiem z korzenia kavy

Prawie każdy tekst o kavie kończy się tym samym zastrzeżeniem: może szkodzić na wątrobę. Skąd się to wzięło, co wiadomo po dwudziestu latach badań i procesów sądowych, i co z tego wynika dla osoby, która pije kavę? Poniżej fakty z dokumentów regulacyjnych, orzeczeń sądowych i recenzowanych analiz, bez uspokajania ponad to, co mówią źródła.

Skąd wziął się zarzut: Niemcy i Szwajcaria około 2000 roku

Kava była w Niemczech dopuszczona jako lek na stany lękowe, w postaci ekstraktów etanolowych lub acetonowych z kłącza. Pod koniec lat 90. i na początku lat 2000 zaczęły napływać zgłoszenia uszkodzeń wątroby u osób przyjmujących takie preparaty. Według kalendarium niemieckiego urzędu ds. leków BfArM postępowanie wyjaśniające rozpoczęto w listopadzie 2001 roku, decyzję wydano w czerwcu 2002 roku (branżowe relacje opisują ją jako pierwsze cofnięcie dopuszczeń), a po sporach z producentami urząd cofnął dopuszczenia ponownie w grudniu 2007 roku. W tym samym okresie ograniczenia lub zakazy wprowadziły między innymi Szwajcaria, Francja, Wielka Brytania i Kanada, a amerykańska FDA wydała 25 marca 2002 roku ostrzeżenie dla konsumentów o możliwym związku suplementów z kavą z ciężkim uszkodzeniem wątroby.

Sądy niemieckie: 2014 i 2015

Producenci zaskarżyli decyzję. 20 maja 2014 roku Sąd Administracyjny w Kolonii (sprawa 7 K 2197/12 i sprawy równoległe) uchylił cofnięcie dopuszczeń z grudnia 2007 roku. Z uzasadnienia: spośród 48 niemieckich zgłoszeń przywołanych przez urząd tylko 26 było wystarczająco udokumentowanych, a materiał wykazywał możliwość wywołania szkody przez kavę, lecz nie pewny związek przyczynowy. Sąd porównał też ryzyko z dopuszczonymi alternatywami, benzodiazepinami, które wykazują bardzo wysoki potencjał uzależniający już w dawkach terapeutycznych, i uznał, że dostępne były łagodniejsze środki: recepta, ograniczenie dawki, monitorowanie prób wątrobowych.

25 lutego 2015 roku Wyższy Sąd Administracyjny Nadrenii Północnej-Westfalii potwierdził ten wyrok w ośmiu postępowaniach dotyczących łącznie 15 leków. Uznał, że stosunek korzyści do ryzyka nie jest niekorzystny, jeśli w dopuszczeniach wprowadzi się zmiany: obowiązek recepty, ograniczenie dawki dobowej i czasu stosowania, regularne kontrole wątroby oraz unikanie alkoholu i określonych leków. Sąd dopuścił rewizję do Federalnego Sądu Administracyjnego.

Na tym historia się nie kończy. Według BfArM w sierpniu 2015 roku urząd zmienił dopuszczenia zamiast je cofać (między innymi wymóg kontroli prób wątrobowych), w styczniu 2019 roku sąd w Kolonii uznał te warunki w większości za zgodne z prawem, a po opinii komitetu HMPC Europejskiej Agencji Leków o niekorzystnym stosunku korzyści do ryzyka urząd w grudniu 2019 roku ponownie cofnął wszystkie dopuszczenia. Według aktualnej informacji BfArM leki z kavą, łącznie z preparatami homeopatycznymi do potencji D4, nie są w Niemczech dopuszczone do obrotu. W recenzowanym komentarzu z 2015 roku Kuchta, Schmidt i Nahrstedt opisali całą sprawę jako przykład źle zdefiniowanej tożsamości surowca i braku kontroli jakości, a nie udowodnionej toksyczności.

Ocena WHO z 2007 roku

Najobszerniejszą niezależną analizę przygotował komitet powołany przez Światową Organizację Zdrowia pod przewodnictwem farmakoepidemiologa Davida Coultera. Raport „Assessment of the risk of hepatotoxicity with kava products” (2007) zidentyfikował 93 zgłoszenia przypadków, z możliwą niewielką liczbą duplikatów. Siedmiu pacjentów zmarło, 14 przeszło przeszczep wątroby. Osiem przypadków oceniono jako prawdopodobnie związane z kavą, 53 jako możliwie związane, a większość pozostałych była nie do oceny z braku danych. W pięciu przypadkach objawy wróciły po ponownym podaniu.

Wnioski komitetu były dwustronne. Z jednej strony: badania kliniczne kavy nie ujawniły hepatotoksyczności, większość badań eksperymentalnych nie wykazała skłonności do uszkadzania wątroby, a większość przeglądów klinicznych podawała związek przyczynowy w wątpliwość. Z drugiej: oceny przyczynowości dają istotny powód do obaw o związek między produktami z kavy a uszkodzeniem wątroby, a wyższy odsetek zdarzeń przy ekstraktach acetonowych i etanolowych niż przy produktach syntetycznych wskazuje na efekt nieprzypadkowy, za który mogą odpowiadać składniki inne niż kavalaktony. Jako czynniki ryzyka wymieniono ekstrakty organiczne, nadmierną dawkę, duże spożycie alkoholu, istniejącą chorobę wątroby, polimorfizmy enzymów cytochromu P450 oraz łączenie z innymi lekami, zwłaszcza przeciwlękowymi, przeciwpsychotycznymi i przeciwzakrzepowymi.

Raport przytacza też ocenę (za Loew i Gaus, 2002), że kava ma co najmniej 1500-letnią historię względnie bezpiecznego stosowania, a w danych etnofarmakologicznych działania na wątrobę nigdy nie odnotowano, i stwierdza, że wodne wyciągi pite na Pacyfiku są chemicznie inne od surowca używanego do tabletek w Europie. Zalecenia: do celów leczniczych używać wyłącznie korzenia lub kłącza Piper methysticum, bez części nadziemnych; uzgodnić odpowiednie odmiany; rozwijać i badać produkty na bazie wody zamiast ekstraktów acetonowych i etanolowych; nie stosować kavy u osób z chorobą wątroby lub pijących dużo alkoholu; ostrzegać o interakcjach.

Ponowna analiza 26 przypadków

Hepatolog Rolf Teschke ze współpracownikami ocenił w 2008 roku 26 przypadków, które urzędy uznały za związane z kavą, stosując skalę przyczynowości CIOMS. W 16 przypadkach związek był nie do oceny, wykluczony lub niezwiązany z kavą z powodu braku związku czasowego lub innych przyczyn; w dwóch kolejnych niskie punktacje dały ocenę „wykluczone” lub „mało prawdopodobne”. Zostało osiem przypadków z różnym stopniem prawdopodobieństwa. Tylko jedna z tych osób trzymała się zaleceń co do dawki (do 120 mg kavapironów dziennie) i czasu (do trzech miesięcy) i doznała toksycznego uszkodzenia wątroby z prawdopodobnym związkiem z kavą. Wniosek autorów: przy stosowaniu zgodnie z zaleceniami hepatotoksyczność jest rzadka, natomiast przedawkowanie, długie stosowanie i łączenie z lekami mogą zwiększać ryzyko.

Odmiany szlachetne, tudei i części rośliny

Jedna z hipotez mówi, że problemem nie była kava jako taka, lecz surowiec: niewłaściwe odmiany i niewłaściwe części rośliny. Vanuatu uregulowało to ustawą Kava Act nr 7 z 2002 roku. Definiuje ona kavę jako roślinę Piper methysticum lub tradycyjny napój uzyskiwany przez wyciąg zimną wodą z jej organów podziemnych i dzieli odmiany na cztery tabele: szlachetne (noble), lecznicze, dwudniowe (two days, czyli tudei) i wichmannii. Na eksport dopuszczone są wyłącznie odmiany szlachetne z roślin sadzonych co najmniej pięć lat przed zbiorem, a każde opakowanie musi mieć oznaczoną odmianę, wyspę pochodzenia i użyte organy rośliny. W tabeli odmian szlachetnych znajdują się między innymi Melomelo z Ambae i Borogoru z Maewo. Odmian dwudniowych ustawa nie pozwala nawet sprzedawać na rynku lokalnym.

Co do części rośliny: Lechtenberg i współautorzy sprawdzili w 2008 roku próbki produktów zatrzymanych z rynku niemieckiego oraz własne ekstrakty z korzenia i łodygi pod kątem alkaloidu pipermetystyny, podejrzewanego o toksyczność. We wszystkich próbkach z korzenia i łodygi była nieobecna (granica oznaczalności 45 ppm), podczas gdy liście zawierały jej 0,2 procent. Autorzy uznali, że w niemieckich przypadkach z ekstraktami etanolowymi ten związek nie mógł być winowajcą. Amerykańska baza LiverTox wymienia natomiast jako cytotoksyczne w badaniach na komórkach wątroby pipermetystynę i flawokawainę B oraz zwraca uwagę, że kavalaktony hamują enzym CYP2E1 i prawdopodobnie inne izoenzymy cytochromu P450, co tworzy ryzyko interakcji z lekami. Mechanizm pozostaje nierozstrzygnięty.

Co wiadomo dziś i jakie są ostrzeżenia

LiverTox, baza prowadzona przez amerykańskie Narodowe Instytuty Zdrowia, przyznaje kavie kategorię A: dobrze znana przyczyna klinicznie jawnego uszkodzenia wątroby. Opisywany obraz to zmęczenie i nudności pojawiające się zwykle od 2 do 24 tygodni po rozpoczęciu stosowania, z uszkodzeniem typu wątrobowokomórkowego. NCCIH podsumowuje, że różne produkty z kavy powiązano z rzadkimi przypadkami uszkodzenia wątroby, w tym poważnymi i śmiertelnymi, a wśród możliwych przyczyn wymienia niepożądane odmiany, niewłaściwe części rośliny, alkohol, zanieczyszczenia, różnice genetyczne i długotrwałe stosowanie dużych dawek. W 16-tygodniowym badaniu klinicznym z 2020 roku (171 osób, wodny ekstrakt z korzenia, 120 mg kavalaktonów dwa razy dziennie) odchylenia prób wątrobowych były częstsze w grupie kavy, choć żaden przypadek nie spełnił kryteriów polekowego uszkodzenia wątroby. FDA w memorandum z 2020 roku uznała, że nie ma podstaw, by traktować kavę jako składnik żywności ogólnie uznany za bezpieczny, i przypomniała, że w Australii obowiązuje limit 250 mg kavalaktonów dziennie z wyciągów wodnych.

Z tych dokumentów wynika spójna lista ostrzeżeń:

choroba wątroby, obecna lub przebyta: WHO zaleca, by nie stosować kavy w takich przypadkach;
alkohol: wymieniany jako czynnik ryzyka przez WHO i NCCIH, a sądy niemieckie wskazały unikanie alkoholu jako warunek dopuszczenia;
leki: zwłaszcza uspokajające, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne i przeciwzakrzepowe, ze względu na interakcje przez cytochrom P450;
ciąża i karmienie piersią: NCCIH wskazuje na szczególne ryzyko;
dawka i czas: analiza Teschkego wiąże większość ocenionych przypadków z przedawkowaniem, długim stosowaniem lub łączeniem z lekami.

Uczciwe podsumowanie brzmi tak: tradycyjny wodny napój z korzenia szlachetnej odmiany ma za sobą długą historię użycia i inny profil chemiczny niż ekstrakty, które wywołały kryzys, ale żaden z cytowanych dokumentów nie stwierdza, że ryzyko wynosi zero. Jak wygląda tradycyjne przygotowanie, opisujemy w tekście o przygotowaniu kavy. Ten tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady lekarskiej; osoby z chorobami wątroby lub przyjmujące leki powinny skonsultować się z lekarzem przed sięgnięciem po kavę.