Kava en de lever: verboden, rechterlijke uitspraken, de WHO-beoordeling en waarschuwingen

2024-01-25 · 9 min lezen

Redactie van kava.fyi · Laatst bijgewerkt: 25 januari 2024

Bijna elk stuk dat over kava geschreven wordt, eindigt met hetzelfde voorbehoud: het zou de lever kunnen schaden. Waar komt dit vandaan, wat is er bekend na twintig jaar onderzoek en rechtszaken, en wat betekent dit voor iemand die kava drinkt? Hieronder staan de feiten uit regelgevende documenten, rechterlijke uitspraken en collegiaal getoetste analyses, zonder geruststelling die verder gaat dan wat de bronnen daadwerkelijk zeggen.

Waar de beschuldiging vandaan kwam: Duitsland en Zwitserland rond 2000

In Duitsland was kava goedgekeurd als medicijn tegen angst, in de vorm van ethanolische of acetonische rizoomextracten. Aan het eind van de jaren negentig en begin jaren tweeduizend kwamen er meldingen binnen van leverschade bij mensen die dergelijke preparaten gebruikten. Volgens de tijdlijn die door het Duitse geneesmiddelenagentschap BfArM wordt bijgehouden, begon in november 2001 een onderzoek, werd in juni 2002 een besluit uitgevaardigd (door de industrie omschreven als de eerste intrekking van vergunningen), en trok het agentschap na geschillen met fabrikanten de vergunningen in december 2007 opnieuw in. In diezelfde periode voerden onder meer Zwitserland, Frankrijk, het Verenigd Koninkrijk en Canada beperkingen of verboden in, en op 25 maart 2002 gaf de Amerikaanse FDA een consumentenwaarschuwing uit over een mogelijk verband tussen kavasupplementen en ernstige leverschade.

Duitse rechtbanken: 2014 en 2015

Fabrikanten vochten het besluit aan. Op 20 mei 2014 vernietigde de bestuursrechtbank in Keulen (zaak 7 K 2197/12 en parallelle zaken) de intrekking van de vergunningen uit december 2007. Uit de uitspraak: van de 48 Duitse meldingen waarnaar het agentschap verwees, waren er slechts 26 voldoende gedocumenteerd, en het materiaal liet zien dat kava mogelijk schade kon veroorzaken, maar geen zeker causaal verband. De rechtbank vergeleek het risico ook met de goedgekeurde alternatieven, benzodiazepines, die zelfs bij therapeutische doses een zeer hoog verslavingspotentieel vertonen, en concludeerde dat er mildere maatregelen beschikbaar waren: een receptplicht, dosisbeperkingen, controle van leverfunctietests.

Op 25 februari 2015 bevestigde het hogere bestuursgerecht van Noordrijn-Westfalen deze uitspraak in acht procedures die in totaal 15 geneesmiddelen betroffen. Het oordeelde dat de verhouding tussen baten en risico's niet ongunstig is als bepaalde wijzigingen in de vergunningen worden aangebracht: een receptplicht, beperkingen van de dagelijkse dosis en gebruiksduur, regelmatige levercontroles, en het vermijden van alcohol en bepaalde medicijnen. De rechtbank stond hoger beroep bij het federale bestuursgerecht toe.

Het verhaal eindigt daar niet. Volgens BfArM paste het agentschap de vergunningen in augustus 2015 aan in plaats van ze in te trekken (waaronder een verplichting om leverfunctietests te controleren); in januari 2019 oordeelde de rechtbank in Keulen dat deze voorwaarden grotendeels rechtmatig waren; en na een advies van het HMPC-comité van het Europees Geneesmiddelenbureau dat de baten-risicoverhouding ongunstig was, trok het agentschap in december 2019 opnieuw alle vergunningen in. Volgens de actuele informatie van BfArM zijn op kava gebaseerde geneesmiddelen, met inbegrip van homeopathische preparaten tot een D4-potentie, niet toegelaten voor verkoop in Duitsland. In een collegiaal getoetst commentaar uit 2015 omschreven Kuchta, Schmidt en Nahrstedt de hele affaire als een voorbeeld van slecht gedefinieerde identiteit van het grondstofmateriaal en gebrek aan kwaliteitscontrole, eerder dan bewezen toxiciteit.

De WHO-beoordeling uit 2007

De meest uitgebreide onafhankelijke analyse werd opgesteld door een commissie die door de Wereldgezondheidsorganisatie was samengesteld onder voorzitterschap van farmaco-epidemioloog David Coulter. Het rapport 'Assessment of the risk of hepatotoxicity with kava products' (2007) identificeerde 93 gevalsbeschrijvingen, met mogelijk een klein aantal dubbeltellingen. Zeven patiënten overleden en 14 ondergingen een levertransplantatie. Acht gevallen werden beoordeeld als waarschijnlijk gerelateerd aan kava, 53 als mogelijk gerelateerd, en de meeste van de overige gevallen konden bij gebrek aan gegevens niet beoordeeld worden. In vijf gevallen keerden de symptomen terug bij hernieuwde blootstelling.

De conclusies van de commissie waren tweeledig. Aan de ene kant: klinische onderzoeken naar kava toonden geen hepatotoxiciteit aan, de meeste experimentele onderzoeken lieten geen neiging tot leverschade zien, en de meeste klinische overzichtsartikelen zetten vraagtekens bij een causaal verband. Aan de andere kant: de causaliteitsbeoordelingen geven aanzienlijke reden tot bezorgdheid over een verband tussen kavaproducten en leverschade, en een hoger aantal gevallen bij acetonische en ethanolische extracten dan bij synthetische producten wijst op een niet-toevallig effect, dat mogelijk veroorzaakt wordt door andere bestanddelen dan kavalactonen. Genoemde risicofactoren waren onder meer organische extracten, overmatige dosering, zwaar alcoholgebruik, bestaande leverziekte, polymorfismen van cytochroom-P450-enzymen, en combinatie met andere medicijnen, met name anxiolytica, antipsychotica en antistollingsmiddelen.

Het rapport citeert ook een beoordeling (naar Loew en Gaus, 2002) dat kava een geschiedenis heeft van ten minste 1500 jaar relatief veilig gebruik, en dat er in de etnofarmacologische gegevens nooit levereffecten zijn opgetekend, en stelt dat de op water gebaseerde extracten die in de Stille Oceaan gedronken worden chemisch verschillen van het grondstofmateriaal dat in Europese tabletten wordt gebruikt. De aanbevelingen: gebruik voor medicinale doeleinden alleen de wortel of het rizoom van Piper methysticum, niet de bovengrondse delen; kom overeen welke cultivars geschikt zijn; ontwikkel en onderzoek producten op waterbasis in plaats van acetonische en ethanolische extracten; gebruik kava niet bij mensen met leverziekte of zwaar alcoholgebruik; waarschuw voor interacties.

Een herbeoordeling van 26 gevallen

Hepatoloog Rolf Teschke en collega's beoordeelden in 2008, met behulp van de CIOMS-causaliteitsschaal, 26 gevallen die door de autoriteiten als gerelateerd aan kava waren aangemerkt. In 16 gevallen was het verband niet te beoordelen, uitgesloten, of niet gerelateerd aan kava wegens het ontbreken van een tijdsverband of om andere redenen; in nog eens twee gevallen leverden lage scores een beoordeling van 'uitgesloten' of 'onwaarschijnlijk' op. Dat liet acht gevallen over met wisselende mate van waarschijnlijkheid. Slechts een van deze mensen had de aanbevelingen over dosis (tot 120 mg kavapyronen per dag) en duur (tot drie maanden) gevolgd, en liep toxische leverschade op met een waarschijnlijk verband met kava. De conclusie van de auteurs: bij gebruik volgens de aanbevelingen is hepatotoxiciteit zeldzaam, terwijl overdosering, langdurig gebruik en combinatie met medicijnen het risico kunnen vergroten.

Noble cultivars, tudei en plantendelen

Een hypothese stelt dat niet kava als zodanig het probleem was, maar het grondstofmateriaal: de verkeerde cultivars en de verkeerde delen van de plant. Vanuatu heeft dit geregeld via de Kava Act No. 7 uit 2002. Deze definieert kava als de plant Piper methysticum of een traditionele drank verkregen door een koudwaterextract van de ondergrondse organen ervan, en verdeelt cultivars in vier categorieën: noble, medicinal, two-day (tudei) en wichmannii. Alleen noble cultivars van planten die minstens vijf jaar zijn opgegroeid voor de oogst, zijn toegestaan voor export, en elke verpakking moet de cultivar, het eiland van herkomst en de gebruikte plantendelen vermelden. Tot de categorie noble cultivars behoren onder meer Melomelo van Ambae en Borogoru van Maewo. De wet staat zelfs niet toe dat two-day cultivars op de lokale markt worden verkocht.

Wat plantendelen betreft: Lechtenberg en co-auteurs onderzochten in 2008 monsters van producten die van de Duitse markt waren gehaald, evenals hun eigen wortel- en stengelextracten, op het alkaloïde pipermethystine, dat verdacht werd van toxiciteit. Het ontbrak in alle wortel- en stengelmonsters (detectiegrens 45 ppm), terwijl de bladeren er 0,2 procent van bevatten. De auteurs concludeerden dat deze stof in de Duitse gevallen met ethanolische extracten niet de boosdoener kon zijn geweest. De Amerikaanse LiverTox-database vermeldt daarentegen pipermethystine en flavokavain B als cytotoxisch in onderzoeken naar levercellen, en merkt op dat kavalactonen het enzym CYP2E1 remmen en waarschijnlijk ook andere cytochroom-P450-isoenzymen, wat een risico op geneesmiddeleninteracties creëert. Het mechanisme blijft onopgehelderd.

Wat er vandaag bekend is en wat de waarschuwingen zeggen

LiverTox, een database van de Amerikaanse National Institutes of Health, kent kava categorie A toe: een bekende oorzaak van klinisch waarneembare leverschade. Het beschreven patroon is vermoeidheid en misselijkheid die meestal 2 tot 24 weken na de start van het gebruik optreden, met hepatocellulair letsel. NCCIH vat samen dat verschillende kavaproducten in verband zijn gebracht met zeldzame gevallen van leverschade, waaronder ernstige en fatale, en noemt als mogelijke oorzaken ongewenste cultivars, de verkeerde plantendelen, alcohol, verontreiniging, genetische verschillen en langdurig gebruik van hoge doses. In een klinisch onderzoek van 16 weken uit 2020 (171 mensen, waterig wortelextract, 120 mg kavalactonen tweemaal daags) kwamen afwijkende leverwaarden vaker voor in de kavagroep, al voldeed geen enkel geval aan de criteria voor medicijngeïnduceerde leverschade. In een memorandum uit 2020 vond de FDA geen basis om kava te behandelen als een voedselingrediënt dat algemeen als veilig wordt erkend, en merkte op dat Australië een limiet hanteert van 250 mg kavalactonen per dag uit extracten op waterbasis.

Uit deze documenten komt een consistente lijst van waarschuwingen naar voren:

leverziekte, actueel of in het verleden: de WHO raadt af om in dat geval kava te gebruiken;
alcohol: door de WHO en NCCIH aangemerkt als risicofactor, en de Duitse rechtbanken noemden het vermijden van alcohol als voorwaarde voor goedkeuring;
medicijnen: met name kalmerende middelen, anxiolytica, antipsychotica en antistollingsmiddelen, vanwege interacties met cytochroom P450;
zwangerschap en borstvoeding: NCCIH wijst op bijzonder risico;
dosis en duur: de analyse van Teschke koppelt de meeste beoordeelde gevallen aan overdosering, langdurig gebruik of combinatie met medicijnen.

Een eerlijke samenvatting is deze: een traditionele drank op waterbasis, gemaakt van de wortel van een noble cultivar, heeft een lange gebruiksgeschiedenis achter zich en een ander chemisch profiel dan de extracten die de crisis veroorzaakten, maar geen van de aangehaalde documenten stelt dat het risico nul is. Hoe traditionele bereiding eruitziet, beschrijven we in het artikel over het bereiden van kava. Dit artikel dient uitsluitend ter informatie en vervangt geen medisch advies; mensen met leverziekte of die medicijnen gebruiken, moeten een arts raadplegen voordat ze kava proberen.