Kava e il fegato: divieti, sentenze, la valutazione dell'OMS e gli avvertimenti

2024-01-25 · 9 min di lettura

Redazione di kava.fyi · Ultimo aggiornamento: 25 gennaio 2024

Quasi ogni articolo scritto sulla kava finisce con la stessa avvertenza: potrebbe danneggiare il fegato. Da dove viene questa affermazione, cosa si sa dopo vent'anni di ricerca e cause legali, e cosa significa per chi beve kava? Di seguito i fatti tratti da documenti normativi, sentenze e analisi sottoposte a revisione paritaria, senza rassicurazioni oltre quanto le fonti dicono realmente.

Da dove nasce l'accusa: Germania e Svizzera intorno al 2000

In Germania la kava era stata approvata come farmaco contro l'ansia, sotto forma di estratti etanolici o acetonici del rizoma. Alla fine degli anni novanta e all'inizio degli anni duemila, cominciarono ad arrivare segnalazioni di danni epatici da parte di persone che assumevano tali preparati. Secondo la cronologia tenuta dall'agenzia tedesca del farmaco BfArM, un'indagine ebbe inizio nel novembre 2001, una decisione fu emessa nel giugno 2002 (i resoconti di settore la descrivono come il primo ritiro delle autorizzazioni), e dopo controversie con i produttori l'agenzia ritirò di nuovo le autorizzazioni nel dicembre 2007. Nello stesso periodo, restrizioni o divieti furono introdotti, tra gli altri, da Svizzera, Francia, Regno Unito e Canada, e il 25 marzo 2002 la FDA americana emise un avvertimento ai consumatori su un possibile legame tra gli integratori di kava e gravi danni epatici.

I tribunali tedeschi: 2014 e 2015

I produttori impugnarono la decisione. Il 20 maggio 2014 il tribunale amministrativo di Colonia (causa 7 K 2197/12 e cause parallele) annullò il ritiro delle autorizzazioni del dicembre 2007. Dalla sentenza: dei 48 casi tedeschi citati dall'agenzia, solo 26 erano sufficientemente documentati, e il materiale mostrava che la kava poteva possibilmente causare un danno, ma non un nesso causale certo. Il tribunale confrontò inoltre il rischio con le alternative approvate, le benzodiazepine, che mostrano un potenziale di dipendenza molto elevato anche a dosi terapeutiche, e ritenne che fossero disponibili misure più blande: obbligo di prescrizione, limiti di dose, monitoraggio dei test di funzionalità epatica.

Il 25 febbraio 2015 il tribunale amministrativo superiore del Nord Reno-Westfalia confermò questa sentenza in otto procedimenti riguardanti in totale 15 farmaci. Stabilì che il rapporto beneficio-rischio non è sfavorevole se vengono apportate alcune modifiche alle autorizzazioni: obbligo di prescrizione, limiti alla dose giornaliera e alla durata dell'uso, controlli epatici regolari, ed evitare l'alcol e alcuni farmaci. Il tribunale ammise il ricorso al tribunale amministrativo federale.

La storia non finisce qui. Secondo il BfArM, nell'agosto 2015 l'agenzia modificò le autorizzazioni invece di ritirarle (includendo l'obbligo di monitorare i test di funzionalità epatica); nel gennaio 2019 il tribunale di Colonia giudicò queste condizioni in gran parte legittime; e in seguito a un parere del comitato HMPC dell'Agenzia europea per i medicinali secondo cui il rapporto beneficio-rischio era sfavorevole, l'agenzia ritirò di nuovo tutte le autorizzazioni nel dicembre 2019. Secondo le informazioni attuali del BfArM, i farmaci a base di kava, inclusi i preparati omeopatici fino a una potenza D4, non sono autorizzati alla vendita in Germania. In un commento sottoposto a revisione paritaria del 2015, Kuchta, Schmidt e Nahrstedt hanno descritto l'intera vicenda come un esempio di identità della materia prima mal definita e di mancanza di controllo di qualità, più che di tossicità dimostrata.

La valutazione dell'OMS del 2007

L'analisi indipendente più estesa fu preparata da un comitato convocato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sotto la presidenza del farmacoepidemiologo David Coulter. Il rapporto "Assessment of the risk of hepatotoxicity with kava products" (2007) identificò 93 casi segnalati, con un possibile piccolo numero di duplicati. Sette pazienti morirono e 14 subirono un trapianto di fegato. Otto casi furono valutati come probabilmente collegati alla kava, 53 come possibilmente collegati, e la maggior parte dei restanti non poté essere valutata per mancanza di dati. In cinque casi i sintomi ricomparvero alla riesposizione.

Le conclusioni del comitato vanno in entrambe le direzioni. Da un lato: gli studi clinici sulla kava non hanno rivelato epatotossicità, la maggior parte degli studi sperimentali non ha mostrato alcuna tendenza a danneggiare il fegato, e la maggior parte delle revisioni cliniche mette in dubbio un nesso causale. Dall'altro: le valutazioni di causalità forniscono motivi significativi di preoccupazione su un legame tra i prodotti di kava e il danno epatico, e un tasso più elevato di eventi con estratti acetonici ed etanolici rispetto ai prodotti sintetici suggerisce un effetto non casuale, che potrebbe essere causato da costituenti diversi dai kavalattoni. I fattori di rischio elencati includevano estratti organici, dosaggio eccessivo, consumo elevato di alcol, malattia epatica preesistente, polimorfismi degli enzimi del citocromo P450, e la combinazione con altri farmaci, in particolare ansiolitici, antipsicotici e anticoagulanti.

Il rapporto cita anche una valutazione (secondo Loew e Gaus, 2002) secondo cui la kava ha almeno 1.500 anni di storia di uso relativamente sicuro, e che effetti epatici non sono mai stati registrati nei dati etnofarmacologici, e afferma che gli estratti a base d'acqua bevuti nel Pacifico sono chimicamente diversi dalla materia prima usata nelle compresse europee. Le sue raccomandazioni: usare a scopo medicinale solo la radice o il rizoma di Piper methysticum, non le parti aeree; concordare varietà appropriate; sviluppare e studiare prodotti a base d'acqua invece di estratti acetonici ed etanolici; non usare la kava in persone con malattia epatica o consumo elevato di alcol; avvertire sulle interazioni.

Una nuova analisi di 26 casi

L'epatologo Rolf Teschke e colleghi hanno valutato nel 2008, usando la scala di causalità CIOMS, 26 casi che le autorità avevano giudicato collegati alla kava. In 16 casi il legame non era valutabile, era escluso, o non era correlato alla kava per mancanza di una relazione temporale o per altri motivi; in altri due, punteggi bassi hanno dato una valutazione di "escluso" o "improbabile". Restavano otto casi con diversi gradi di probabilità. Solo una di queste persone aveva seguito le raccomandazioni su dose (fino a 120 mg di kavapironi al giorno) e durata (fino a tre mesi), e ha subito un danno epatico tossico con un legame probabile con la kava. La conclusione degli autori: se usata secondo le raccomandazioni, l'epatotossicità è rara, mentre il sovradosaggio, l'uso prolungato e la combinazione con farmaci possono aumentare il rischio.

Varietà noble, tudei e parti della pianta

Un'ipotesi sostiene che il problema non fosse la kava in quanto tale ma la materia prima: le varietà sbagliate e le parti sbagliate della pianta. Vanuatu ha regolamentato questo aspetto con il Kava Act n. 7 del 2002. Esso definisce la kava come la pianta Piper methysticum o una bevanda tradizionale ottenuta da un estratto ad acqua fredda dei suoi organi sotterranei, e suddivide le varietà in quattro categorie: noble, medicinal, two-day (tudei) e wichmannii. Solo le varietà noble provenienti da piante coltivate per almeno cinque anni prima della raccolta sono ammesse all'esportazione, e ogni confezione deve indicare la varietà, l'isola di origine e le parti della pianta utilizzate. La categoria delle varietà noble include, tra le altre, Melomelo da Ambae e Borogoru da Maewo. La legge non permette nemmeno la vendita delle varietà tudei sul mercato locale.

Quanto alle parti della pianta: Lechtenberg e coautori hanno esaminato, nel 2008, campioni di prodotti ritirati dal mercato tedesco così come propri estratti di radice e fusto per l'alcaloide pipermetistina, sospettato di tossicità. Era assente in tutti i campioni di radice e fusto (limite di rilevazione 45 ppm), mentre le foglie ne contenevano lo 0,2 percento. Gli autori hanno concluso che nei casi tedeschi che coinvolgevano estratti etanolici questo composto non poteva essere il colpevole. Il database americano LiverTox, d'altra parte, elenca la pipermetistina e la flavokavaina B come citotossiche negli studi sulle cellule epatiche, e osserva che i kavalattoni inibiscono l'enzima CYP2E1 e probabilmente altri isoenzimi del citocromo P450, il che crea un rischio di interazioni farmacologiche. Il meccanismo resta irrisolto.

Cosa si sa oggi e cosa dicono gli avvertimenti

LiverTox, un database gestito dai National Institutes of Health americani, assegna alla kava la categoria A: una causa ben nota di danno epatico clinicamente manifesto. Il quadro descritto è affaticamento e nausea che compaiono di solito da 2 a 24 settimane dopo l'inizio dell'uso, con un danno di tipo epatocellulare. L'NCCIH riassume che vari prodotti di kava sono stati collegati a rari casi di danno epatico, inclusi casi gravi e fatali, ed elenca tra le possibili cause varietà indesiderabili, le parti sbagliate della pianta, l'alcol, la contaminazione, le differenze genetiche e l'uso prolungato di dosi elevate. In uno studio clinico di 16 settimane del 2020 (171 persone, estratto acquoso di radice, 120 mg di kavalattoni due volte al giorno), le anomalie dei test epatici erano più comuni nel gruppo kava, anche se nessun caso ha soddisfatto i criteri per un danno epatico indotto da farmaci. In un memorandum del 2020, la FDA non ha trovato basi per trattare la kava come un ingrediente alimentare generalmente riconosciuto come sicuro, e ha notato che l'Australia ha un limite di 250 mg di kavalattoni al giorno da estratti a base d'acqua.

Da questi documenti emerge un elenco coerente di avvertimenti:

malattia epatica, attuale o pregressa: l'OMS raccomanda di non usare la kava in questi casi;
alcol: elencato come fattore di rischio dall'OMS e dall'NCCIH, e i tribunali tedeschi hanno indicato l'astensione dall'alcol come condizione per l'autorizzazione;
farmaci: in particolare sedativi, ansiolitici, antipsicotici e anticoagulanti, per le interazioni con il citocromo P450;
gravidanza e allattamento: l'NCCIH segnala un rischio particolare;
dose e durata: l'analisi di Teschke collega la maggior parte dei casi valutati a sovradosaggio, uso prolungato o combinazione con farmaci.

Una sintesi onesta è questa: una bevanda tradizionale a base d'acqua ricavata dalla radice di una varietà noble ha alle spalle una lunga storia d'uso e un profilo chimico diverso da quello degli estratti che hanno scatenato la crisi, ma nessuno dei documenti citati afferma che il rischio sia pari a zero. Descriviamo come si presenta la preparazione tradizionale nell'articolo su come preparare la kava. Questo articolo ha solo scopo informativo e non sostituisce il parere medico; le persone con malattia epatica o che assumono farmaci dovrebbero consultare un medico prima di provare la kava.