El kava y el hígado: prohibiciones, sentencias judiciales, la evaluación de la OMS y advertencias

2024-01-25 · 10 min de lectura

Redacción de kava.fyi · Última actualización: 25 de enero de 2024

Casi todos los textos que se escriben sobre el kava terminan con la misma advertencia: puede dañar el hígado. ¿De dónde viene esto, qué se sabe tras veinte años de investigación y de procesos judiciales, y qué significa para quien toma kava? A continuación se presentan los hechos extraídos de documentos regulatorios, sentencias judiciales y análisis revisados por pares, sin más tranquilidad que la que realmente ofrecen las fuentes.

De dónde vino la acusación: Alemania y Suiza hacia el año 2000

En Alemania, el kava había sido autorizado como medicamento contra la ansiedad, en forma de extractos etanólicos o acetónicos de rizoma. A finales de los años noventa y principios de los 2000 empezaron a llegar informes de daño hepático en personas que tomaban estos preparados. Según la cronología que mantiene la agencia alemana del medicamento BfArM, la investigación comenzó en noviembre de 2001, se emitió una decisión en junio de 2002 (los informes del sector la describen como la primera retirada de autorizaciones), y tras las disputas con los fabricantes la agencia volvió a retirar las autorizaciones en diciembre de 2007. Durante el mismo periodo, Suiza, Francia, el Reino Unido y Canadá, entre otros países, introdujeron restricciones o prohibiciones, y el 25 de marzo de 2002 la FDA estadounidense emitió una advertencia al consumidor sobre un posible vínculo entre los suplementos de kava y el daño hepático grave.

Los tribunales alemanes: 2014 y 2015

Los fabricantes recurrieron la decisión. El 20 de mayo de 2014, el Tribunal Administrativo de Colonia (asunto 7 K 2197/12 y casos paralelos) anuló la retirada de autorizaciones de diciembre de 2007. Según la sentencia: de los 48 informes alemanes citados por la agencia, solo 26 estaban suficientemente documentados, y el material mostraba que el kava podía posiblemente causar daño, pero no un vínculo causal cierto. El tribunal también comparó el riesgo con el de las alternativas autorizadas, las benzodiacepinas, que muestran un potencial de dependencia muy alto incluso a dosis terapéuticas, y concluyó que existían medidas más suaves disponibles: exigir receta, limitar la dosis y controlar las pruebas de función hepática.

El 25 de febrero de 2015, el Tribunal Superior de lo Contencioso-Administrativo de Renania del Norte-Westfalia confirmó esta sentencia en ocho procedimientos que abarcaban un total de 15 medicamentos. El tribunal consideró que la relación beneficio-riesgo no es desfavorable si se introducen ciertos cambios en las autorizaciones: exigencia de receta, límites en la dosis diaria y en la duración del uso, controles hepáticos regulares, y evitar el alcohol y ciertos medicamentos. El tribunal admitió recurso ante el Tribunal Administrativo Federal.

La historia no termina ahí. Según la BfArM, en agosto de 2015 la agencia modificó las autorizaciones en lugar de retirarlas (incluyendo la obligación de controlar las pruebas de función hepática); en enero de 2019 el tribunal de Colonia consideró estas condiciones en gran medida conformes a derecho; y tras un dictamen del comité HMPC de la Agencia Europea de Medicamentos según el cual la relación beneficio-riesgo era desfavorable, la agencia volvió a retirar todas las autorizaciones en diciembre de 2019. Según la información actual de la BfArM, los medicamentos a base de kava, incluidos los preparados homeopáticos hasta una potencia D4, no están autorizados para su venta en Alemania. En un comentario revisado por pares de 2015, Kuchta, Schmidt y Nahrstedt describieron todo el asunto como un ejemplo de identidad mal definida de la materia prima y falta de control de calidad, más que de toxicidad demostrada.

La evaluación de la OMS de 2007

El análisis independiente más extenso lo elaboró un comité convocado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) bajo la presidencia del farmacoepidemiólogo David Coulter. El informe "Assessment of the risk of hepatotoxicity with kava products" (2007) identificó 93 notificaciones de casos, con un posible número reducido de duplicados. Siete pacientes fallecieron y 14 se sometieron a un trasplante de hígado. Ocho casos se evaluaron como probablemente relacionados con el kava, 53 como posiblemente relacionados, y la mayoría del resto no pudo evaluarse por falta de datos. En cinco casos los síntomas reaparecieron al reintroducir el producto.

Las conclusiones del comité apuntan en ambas direcciones. Por un lado: los ensayos clínicos con kava no revelaron hepatotoxicidad, la mayoría de los estudios experimentales no mostraron tendencia a dañar el hígado, y la mayoría de las revisiones clínicas ponen en duda un vínculo causal. Por otro: las evaluaciones de causalidad dan motivos importantes de preocupación sobre un vínculo entre los productos de kava y el daño hepático, y una tasa más alta de casos con extractos acetónicos y etanólicos que con productos sintéticos sugiere un efecto no aleatorio, que podría deberse a componentes distintos de las kavalactonas. Entre los factores de riesgo señalados figuran los extractos orgánicos, la dosificación excesiva, el consumo elevado de alcohol, la enfermedad hepática previa, los polimorfismos de las enzimas del citocromo P450, y la combinación con otros medicamentos, en particular ansiolíticos, antipsicóticos y anticoagulantes.

El informe también cita una valoración (según Loew y Gaus, 2002) según la cual el kava cuenta con al menos 1.500 años de historia de uso relativamente seguro, y que nunca se registraron efectos hepáticos en los datos etnofarmacológicos, y afirma que los extractos acuosos que se beben en el Pacífico son químicamente distintos de la materia prima usada en los comprimidos europeos. Sus recomendaciones: usar con fines medicinales únicamente la raíz o el rizoma de Piper methysticum, no las partes aéreas; acordar las variedades adecuadas; desarrollar y estudiar productos acuosos en lugar de extractos acetónicos y etanólicos; no usar kava en personas con enfermedad hepática o consumo elevado de alcohol; advertir sobre las interacciones.

Un nuevo análisis de 26 casos

El hepatólogo Rolf Teschke y sus colegas evaluaron en 2008, mediante la escala de causalidad del CIOMS, 26 casos que las autoridades habían considerado relacionados con el kava. En 16 casos el vínculo no era evaluable, quedaba excluido, o no guardaba relación con el kava por falta de relación temporal u otros motivos; en otros dos, las puntuaciones bajas dieron una calificación de "excluido" o "improbable". Quedaron ocho casos con distintos grados de probabilidad. Solo una de estas personas había seguido las recomendaciones de dosis (hasta 120 mg de kavapironas al día) y de duración (hasta tres meses), y sufrió una lesión hepática tóxica con un vínculo probable con el kava. La conclusión de los autores: usado según las recomendaciones, la hepatotoxicidad es rara, mientras que el sobredosaje, el uso prolongado y la combinación con medicamentos pueden aumentar el riesgo.

Variedades noble, tudei y partes de la planta

Una hipótesis sostiene que el problema no era el kava en sí, sino la materia prima: variedades equivocadas y partes equivocadas de la planta. Vanuatu reguló esto mediante la Kava Act No. 7 of 2002. Esta ley define el kava como la planta Piper methysticum o una bebida tradicional obtenida mediante extracción en agua fría de sus órganos subterráneos, y clasifica las variedades en cuatro categorías: noble, medicinal, two-day (tudei) y wichmannii. Solo las variedades noble procedentes de plantas cultivadas durante al menos cinco años antes de la cosecha pueden exportarse, y cada envase debe indicar la variedad, la isla de origen y las partes de la planta utilizadas. La categoría de variedades noble incluye, entre otras, Melomelo, de Ambae, y Borogoru, de Maewo. La ley ni siquiera permite vender las variedades two-day en el mercado local.

En cuanto a las partes de la planta: Lechtenberg y sus coautores examinaron, en 2008, muestras de productos retirados del mercado alemán, así como sus propios extractos de raíz y de tallo, en busca del alcaloide pipermetistina, sospechoso de toxicidad. Este compuesto estaba ausente en todas las muestras de raíz y tallo (límite de detección de 45 ppm), mientras que las hojas contenían un 0,2 por ciento. Los autores concluyeron que, en los casos alemanes relacionados con extractos etanólicos, este compuesto no podía ser el culpable. La base de datos estadounidense LiverTox, por su parte, incluye la pipermetistina y la flavokavaína B como citotóxicas en estudios con células hepáticas, y señala que las kavalactonas inhiben la enzima CYP2E1 y probablemente otras isoenzimas del citocromo P450, lo que crea un riesgo de interacciones farmacológicas. El mecanismo sigue sin resolverse.

Qué se sabe hoy y qué dicen las advertencias

LiverTox, una base de datos gestionada por los National Institutes of Health estadounidenses, asigna al kava la categoría A: una causa bien conocida de lesión hepática clínicamente evidente. El patrón descrito es fatiga y náuseas que suelen aparecer entre 2 y 24 semanas después de empezar a tomarlo, con un daño de tipo hepatocelular. El NCCIH resume que varios productos de kava se han vinculado a casos raros de daño hepático, incluidos algunos graves y mortales, y enumera entre las posibles causas variedades poco adecuadas, partes equivocadas de la planta, el alcohol, la contaminación, las diferencias genéticas y el uso prolongado de dosis altas. En un ensayo clínico de 16 semanas de 2020 (171 personas, extracto acuoso de raíz, 120 mg de kavalactonas dos veces al día), las anomalías en las pruebas hepáticas fueron más frecuentes en el grupo con kava, aunque ningún caso cumplió los criterios de lesión hepática inducida por fármacos. En un memorando de 2020, la FDA no encontró base para tratar el kava como un ingrediente alimentario generalmente reconocido como seguro, y señaló que Australia tiene un límite de 250 mg de kavalactonas al día procedentes de extractos acuosos.

De estos documentos se desprende una lista coherente de advertencias:

enfermedad hepática, actual o pasada: la OMS recomienda no usar kava en estos casos;
el alcohol: la OMS y el NCCIH lo señalan como factor de riesgo, y los tribunales alemanes citaron evitar el alcohol como condición para la autorización;
los medicamentos: en particular sedantes, ansiolíticos, antipsicóticos y anticoagulantes, por las interacciones con el citocromo P450;
el embarazo y la lactancia: el NCCIH señala un riesgo particular;
la dosis y la duración: el análisis de Teschke vincula la mayoría de los casos evaluados con el sobredosaje, el uso prolongado o la combinación con medicamentos.

Un resumen honesto sería este: una bebida tradicional a base de agua elaborada con la raíz de una variedad noble tiene detrás una larga historia de uso y un perfil químico distinto del de los extractos que desencadenaron la crisis, pero ninguno de los documentos citados afirma que el riesgo sea cero. Describimos cómo es la preparación tradicional en el artículo sobre cómo preparar el kava. Este artículo es solo informativo y no sustituye el consejo médico; las personas con enfermedad hepática o que tomen medicación deberían consultar a un médico antes de probar el kava.