Kava und die Leber: Verbote, Gerichtsurteile, die WHO-Bewertung und Warnhinweise

2024-01-25 · 8 Min. Lesezeit

Redaktion kava.fyi · Zuletzt aktualisiert: 25. Januar 2024

Fast jeder Text über Kava endet mit demselben Vorbehalt: Es könnte der Leber schaden. Woher kommt das, was weiß man nach zwanzig Jahren Forschung und Gerichtsverfahren, und was bedeutet das für jemanden, der Kava trinkt? Im Folgenden die Fakten aus Zulassungsdokumenten, Gerichtsurteilen und begutachteten Analysen, ohne Beschwichtigung über das hinaus, was die Quellen tatsächlich hergeben.

Woher der Vorwurf kam: Deutschland und die Schweiz um das Jahr 2000

In Deutschland war Kava als Arzneimittel gegen Angstzustände zugelassen, in Form ethanolischer oder acetonischer Wurzelstockextrakte. In den späten 1990er- und frühen 2000er-Jahren gingen Berichte über Leberschäden bei Personen ein, die solche Präparate einnahmen. Laut der von der deutschen Arzneimittelbehörde BfArM geführten Chronologie begann im November 2001 eine Untersuchung, im Juni 2002 erging eine Entscheidung (Branchenberichte beschreiben sie als den ersten Widerruf der Zulassungen), und nach Auseinandersetzungen mit den Herstellern widerrief die Behörde die Zulassungen im Dezember 2007 erneut. Im selben Zeitraum führten unter anderem die Schweiz, Frankreich, das Vereinigte Königreich und Kanada Einschränkungen oder Verbote ein, und am 25. März 2002 gab die amerikanische FDA eine Verbraucherwarnung zu einem möglichen Zusammenhang zwischen Kava-Präparaten und schweren Leberschäden heraus.

Deutsche Gerichte: 2014 und 2015

Hersteller fochten die Entscheidung an. Am 20. Mai 2014 hob das Verwaltungsgericht Köln (Aktenzeichen 7 K 2197/12 und Parallelverfahren) den Widerruf der Zulassungen von Dezember 2007 auf. Aus dem Urteil: Von den 48 deutschen Berichten, auf die sich die Behörde berief, waren nur 26 ausreichend dokumentiert, und das Material zeigte, dass Kava möglicherweise schaden könnte, aber keinen gesicherten kausalen Zusammenhang. Das Gericht verglich das Risiko außerdem mit den zugelassenen Alternativen, Benzodiazepinen, die schon bei therapeutischen Dosen ein sehr hohes Abhängigkeitspotenzial aufweisen, und stellte fest, dass mildere Maßnahmen zur Verfügung stünden: eine Verschreibungspflicht, Dosisgrenzen, die Überwachung von Leberfunktionswerten.

Am 25. Februar 2015 bestätigte das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen dieses Urteil in acht Verfahren, die insgesamt 15 Arzneimittel betrafen. Es stellte fest, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis nicht ungünstig ist, wenn bestimmte Änderungen an den Zulassungen vorgenommen werden: eine Verschreibungspflicht, Grenzen für die Tagesdosis und die Anwendungsdauer, regelmäßige Leberkontrollen und der Verzicht auf Alkohol und bestimmte Medikamente. Das Gericht ließ die Revision zum Bundesverwaltungsgericht zu.

Damit ist die Geschichte nicht zu Ende. Laut BfArM änderte die Behörde im August 2015 die Zulassungen, statt sie zu widerrufen (unter anderem mit der Pflicht zur Überwachung von Leberfunktionswerten); im Januar 2019 befand das Kölner Gericht diese Auflagen weitgehend für rechtmäßig; und nachdem der HMPC-Ausschuss der Europäischen Arzneimittel-Agentur zu der Einschätzung gelangt war, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstig sei, widerrief die Behörde im Dezember 2019 erneut alle Zulassungen. Nach aktuellem Stand des BfArM sind kavahaltige Arzneimittel, einschließlich homöopathischer Zubereitungen bis zu einer D4-Potenz, in Deutschland nicht zum Verkauf zugelassen. In einem begutachteten Kommentar von 2015 beschrieben Kuchta, Schmidt und Nahrstedt die gesamte Angelegenheit als Beispiel für eine schlecht definierte Identität des Rohstoffs und fehlende Qualitätskontrolle, statt für erwiesene Toxizität.

Die WHO-Bewertung von 2007

Die umfassendste unabhängige Analyse erstellte ein Ausschuss, den die Weltgesundheitsorganisation unter dem Vorsitz des Pharmakoepidemiologen David Coulter einberufen hatte. Der Bericht „Assessment of the risk of hepatotoxicity with kava products" (2007) erfasste 93 Fallberichte, mit möglicherweise einer kleinen Anzahl an Duplikaten. Sieben Patienten starben, 14 erhielten eine Lebertransplantation. Acht Fälle wurden als wahrscheinlich mit Kava zusammenhängend eingestuft, 53 als möglicherweise zusammenhängend, und bei den meisten übrigen war eine Bewertung mangels Daten nicht möglich. In fünf Fällen kehrten die Symptome bei erneuter Exposition zurück.

Die Schlussfolgerungen des Ausschusses gingen in beide Richtungen. Einerseits: Klinische Studien zu Kava zeigten keine Hepatotoxizität, die meisten experimentellen Untersuchungen ließen keine Tendenz zur Leberschädigung erkennen, und die meisten klinischen Übersichtsarbeiten bezweifelten einen kausalen Zusammenhang. Andererseits: Die Kausalitätsbewertungen geben erheblichen Anlass zur Sorge über einen Zusammenhang zwischen Kava-Produkten und Leberschäden, und eine höhere Ereignisrate bei acetonischen und ethanolischen Extrakten im Vergleich zu synthetischen Produkten deutet auf einen nicht zufälligen Effekt hin, der möglicherweise durch andere Inhaltsstoffe als Kavalactone verursacht wird. Zu den genannten Risikofaktoren zählten organische Extrakte, übermäßige Dosierung, starker Alkoholkonsum, vorbestehende Lebererkrankungen, Polymorphismen der Cytochrom-P450-Enzyme sowie die Kombination mit anderen Medikamenten, insbesondere Anxiolytika, Antipsychotika und Antikoagulanzien.

Der Bericht zitiert außerdem eine Einschätzung (nach Loew und Gaus, 2002), wonach Kava auf eine mindestens 1.500-jährige Geschichte relativ sicherer Anwendung zurückblickt und in den ethnopharmakologischen Daten niemals Lebereffekte verzeichnet wurden, und stellt fest, dass die im Pazifik getrunkenen wasserbasierten Extrakte chemisch anders zusammengesetzt sind als der in europäischen Tabletten verwendete Rohstoff. Seine Empfehlungen: für medizinische Zwecke nur die Wurzel oder den Wurzelstock von Piper methysticum verwenden, nicht die oberirdischen Pflanzenteile; sich auf geeignete Sorten einigen; wasserbasierte Produkte statt acetonischer und ethanolischer Extrakte entwickeln und untersuchen; Kava nicht bei Menschen mit Lebererkrankungen oder starkem Alkoholkonsum einsetzen; vor Wechselwirkungen warnen.

Eine Neubewertung von 26 Fällen

Der Hepatologe Rolf Teschke und Kollegen bewerteten 2008 mit der CIOMS-Kausalitätsskala 26 Fälle, die von den Behörden als mit Kava zusammenhängend eingestuft worden waren. In 16 Fällen war der Zusammenhang nicht bewertbar, ausgeschlossen oder mangels zeitlichem Zusammenhang oder aus anderen Gründen nicht auf Kava zurückzuführen; in zwei weiteren führten niedrige Werte zur Bewertung „ausgeschlossen" oder „unwahrscheinlich". Damit blieben acht Fälle mit unterschiedlichem Wahrscheinlichkeitsgrad übrig. Nur eine dieser Personen hatte sich an die Empfehlungen zu Dosis (bis zu 120 mg Kavapyrone täglich) und Dauer (bis zu drei Monate) gehalten und erlitt eine toxische Leberschädigung mit wahrscheinlichem Zusammenhang zu Kava. Die Schlussfolgerung der Autoren: Bei empfehlungsgemäßer Anwendung ist Hepatotoxizität selten, während Überdosierung, verlängerte Anwendung und die Kombination mit Medikamenten das Risiko erhöhen können.

Noble Sorten, tudei und Pflanzenteile

Eine Hypothese lautet, dass nicht Kava als solches das Problem war, sondern der Rohstoff: die falschen Sorten und die falschen Pflanzenteile. Vanuatu regelte dies durch den Kava Act No. 7 von 2002. Er definiert Kava als die Pflanze Piper methysticum oder ein traditionelles Getränk, das durch einen Kaltwasserextrakt ihrer unterirdischen Organe gewonnen wird, und teilt die Sorten in vier Kategorien ein: noble, medicinal, two-day (tudei) und wichmannii. Nur noble Sorten von Pflanzen, die vor der Ernte mindestens fünf Jahre gewachsen sind, dürfen exportiert werden, und jede Verpackung muss die Sorte, die Herkunftsinsel und die verwendeten Pflanzenteile angeben. Zur Kategorie der noble Sorten zählen unter anderem Melomelo von Ambae und Borogoru von Maewo. Das Gesetz erlaubt nicht einmal den Verkauf von two-day-Sorten auf dem lokalen Markt.

Was die Pflanzenteile betrifft: Lechtenberg und Koautoren untersuchten 2008 Proben von vom deutschen Markt genommenen Produkten sowie eigene Wurzel- und Stängelextrakte auf das Alkaloid Pipermethystin, das im Verdacht der Toxizität steht. In keiner der Wurzel- und Stängelproben war es nachweisbar (Nachweisgrenze 45 ppm), während die Blätter 0,2 Prozent davon enthielten. Die Autoren schlossen daraus, dass diese Verbindung in den deutschen Fällen mit ethanolischen Extrakten nicht die Ursache gewesen sein konnte. Die amerikanische LiverTox-Datenbank hingegen führt Pipermethystin und Flavokavain B in Leberzellstudien als zytotoxisch auf und weist darauf hin, dass Kavalactone das Enzym CYP2E1 und vermutlich weitere Cytochrom-P450-Isoenzyme hemmen, was ein Risiko für Wechselwirkungen mit Medikamenten schafft. Der Mechanismus bleibt ungeklärt.

Was man heute weiß und was die Warnhinweise sagen

LiverTox, eine von den amerikanischen National Institutes of Health betriebene Datenbank, stuft Kava in Kategorie A ein: eine bekannte Ursache klinisch erkennbarer Leberschäden. Das beschriebene Muster ist Müdigkeit und Übelkeit, die meist 2 bis 24 Wochen nach Beginn der Anwendung auftreten, mit einer Schädigung vom hepatozellulären Typ. Die NCCIH fasst zusammen, dass verschiedene Kava-Produkte mit seltenen Fällen von Leberschäden in Verbindung gebracht wurden, darunter schwere und tödliche, und nennt als mögliche Ursachen ungeeignete Sorten, die falschen Pflanzenteile, Alkohol, Verunreinigungen, genetische Unterschiede und die langfristige Einnahme hoher Dosen. In einer 16-wöchigen klinischen Studie aus dem Jahr 2020 (171 Personen, wässriger Wurzelextrakt, 120 mg Kavalactone zweimal täglich) traten auffällige Leberwerte in der Kava-Gruppe häufiger auf, wobei jedoch kein Fall die Kriterien einer medikamenteninduzierten Leberschädigung erfüllte. In einem Memorandum von 2020 fand die FDA keine Grundlage dafür, Kava als allgemein als sicher anerkannten Lebensmittelbestandteil zu behandeln, und wies darauf hin, dass in Australien eine Grenze von 250 mg Kavalactonen täglich aus wasserbasierten Extrakten gilt.

Aus diesen Dokumenten ergibt sich eine übereinstimmende Liste von Warnhinweisen:

Lebererkrankungen, aktuell oder in der Vergangenheit: Die WHO empfiehlt, in solchen Fällen kein Kava zu verwenden;
Alkohol: von der WHO und der NCCIH als Risikofaktor genannt, und die deutschen Gerichte nannten den Verzicht auf Alkohol als Bedingung für die Zulassung;
Medikamente: insbesondere Beruhigungsmittel, Anxiolytika, Antipsychotika und Antikoagulanzien, wegen Wechselwirkungen über Cytochrom P450;
Schwangerschaft und Stillzeit: Die NCCIH weist auf ein besonderes Risiko hin;
Dosis und Dauer: Teschkes Analyse verknüpft die meisten der bewerteten Fälle mit Überdosierung, verlängerter Anwendung oder der Kombination mit Medikamenten.

Eine ehrliche Zusammenfassung lautet: Ein traditionelles, wasserbasiertes Getränk aus der Wurzel einer noble Sorte hat eine lange Nutzungsgeschichte hinter sich und ein anderes chemisches Profil als die Extrakte, die die Krise auslösten, aber keines der zitierten Dokumente behauptet, das Risiko sei null. Wie die traditionelle Zubereitung aussieht, beschreiben wir im Artikel über die Zubereitung von Kava. Dieser Artikel dient nur der Information und ersetzt keine medizinische Beratung; Menschen mit Lebererkrankungen oder unter Medikation sollten vor dem Ausprobieren von Kava einen Arzt konsultieren.