Kava a játra: zákazy, soudní rozsudky, posouzení WHO a varování

2024-01-25 · 8 min čtení

Redakce kava.fyi · Poslední aktualizace: 25. ledna 2024

Téměř každý text o kavě končí stejnou výhradou: může škodit játrům. Odkud se to vzalo, co se ví po dvaceti letech výzkumu a soudních sporů, a co to znamená pro toho, kdo kavu pije? Níže jsou fakta z regulačních dokumentů, soudních rozsudků a recenzovaných analýz, bez ujišťování nad rámec toho, co samotné zdroje skutečně říkají.

Odkud obvinění přišlo: Německo a Švýcarsko kolem roku 2000

V Německu byla kava schválena jako lék proti úzkosti, ve formě etanolových nebo acetonových extraktů z oddenku. V pozdních devadesátých a raných dvoutisícových letech začaly přicházet zprávy o poškození jater u lidí užívajících takové přípravky. Podle časové osy vedené německou agenturou pro léčiva BfArM začalo vyšetřování v listopadu 2001, rozhodnutí bylo vydáno v červnu 2002 (odvětvové zprávy je popisují jako první odejmutí registrací) a po sporech s výrobci agentura registrace znovu odejmula v prosinci 2007. Ve stejném období zavedlo omezení nebo zákazy mimo jiné Švýcarsko, Francie, Spojené království a Kanada, a 25. března 2002 vydal americký úřad FDA spotřebitelské varování o možné souvislosti mezi doplňky s kavou a vážným poškozením jater.

Německé soudy: 2014 a 2015

Výrobci rozhodnutí napadli. 20. května 2014 zrušil Správní soud v Kolíně nad Rýnem (případ 7 K 2197/12 a paralelní případy) odejmutí registrací z prosince 2007. Z rozsudku: z 48 německých hlášení, na která se agentura odvolávala, bylo dostatečně zdokumentovaných jen 26, a materiál ukazoval, že kava by mohla teoreticky způsobit poškození, ale nikoli jistou příčinnou souvislost. Soud také porovnal riziko se schválenými alternativami, benzodiazepiny, které vykazují velmi vysoký potenciál pro vznik závislosti i při terapeutických dávkách, a shledal, že jsou k dispozici mírnější opatření: povinnost předpisu, omezení dávky, sledování jaterních testů.

25. února 2015 potvrdil toto rozhodnutí Vrchní správní soud Severního Porýní-Vestfálska v osmi řízeních, zahrnujících celkem 15 léků. Konstatoval, že poměr přínosů a rizik není nepříznivý, pokud se v registracích provedou určité úpravy: povinnost předpisu, limity denní dávky a délky užívání, pravidelné kontroly jater a vyhýbání se alkoholu a určitým lékům. Soud připustil odvolání k Spolkovému správnímu soudu.

Příběh tím nekončí. Podle BfArM agentura v srpnu 2015 registrace místo jejich odnětí upravila (mimo jiné požadavkem sledovat jaterní testy); v lednu 2019 kolínský soud shledal tyto podmínky z velké části zákonnými; a poté, co výbor HMPC Evropské agentury pro léčivé přípravky vydal stanovisko, že poměr přínosů a rizik je nepříznivý, agentura v prosinci 2019 opět odejmula všechny registrace. Podle aktuálních informací BfArM nejsou léčivé přípravky na bázi kavy, včetně homeopatických přípravků do potence D4, v Německu schváleny k prodeji. V recenzovaném komentáři z roku 2015 popsali Kuchta, Schmidt a Nahrstedt celou záležitost jako příklad špatně definované identity suroviny a chybějící kontroly kvality, spíše než jako prokázanou toxicitu.

Posouzení WHO z roku 2007

Nejrozsáhlejší nezávislou analýzu připravil výbor svolaný Světovou zdravotnickou organizací pod vedením farmakoepidemiologa Davida Coultera. Zpráva „Assessment of the risk of hepatotoxicity with kava products“ (2007) identifikovala 93 hlášených případů, s možným malým počtem duplicit. Sedm pacientů zemřelo a 14 podstoupilo transplantaci jater. Osm případů bylo hodnoceno jako pravděpodobně související s kavou, 53 jako možná související, a u většiny zbylých nebylo možné hodnocení kvůli nedostatku dat. V pěti případech se symptomy vrátily po opětovném podání látky.

Závěry výboru šly oběma směry. Na jedné straně: klinické studie kavy neodhalily hepatotoxicitu, většina experimentálních studií neukázala sklon k poškození jater a většina klinických přehledů zpochybnila příčinnou souvislost. Na druhé straně: hodnocení příčinné souvislosti dávají významný důvod k obavám ohledně spojení mezi přípravky s kavou a poškozením jater, a vyšší míra výskytu u acetonových a etanolových extraktů než u syntetických produktů naznačuje nenáhodný efekt, který může být způsoben jinými složkami než kavalaktony. Mezi uvedené rizikové faktory patřily organické extrakty, nadměrné dávkování, vysoká konzumace alkoholu, existující onemocnění jater, polymorfismy enzymů cytochromu P450 a kombinace s jinými léky, zejména anxiolytiky, antipsychotiky a antikoagulancii.

Zpráva také cituje hodnocení (podle Loewa a Gause, 2002), že kava má za sebou nejméně 1500 let relativně bezpečného používání a že jaterní účinky nebyly v etnofarmakologických datech nikdy zaznamenány, a konstatuje, že vodní extrakty pité v Tichomoří se chemicky liší od suroviny používané v evropských tabletách. Její doporučení: pro léčebné účely používat pouze kořen nebo oddenek Piper methysticum, ne nadzemní části; dohodnout se na vhodných odrůdách; vyvíjet a zkoumat vodní produkty místo acetonových a etanolových extraktů; nepoužívat kavu u lidí s onemocněním jater nebo vysokou konzumací alkoholu; varovat před interakcemi.

Nová analýza 26 případů

Hepatolog Rolf Teschke a kolegové v roce 2008 vyhodnotili pomocí stupnice příčinné souvislosti CIOMS 26 případů, které úřady posoudily jako spojené s kavou. V 16 případech nebylo spojení hodnotitelné, bylo vyloučeno, nebo nesouviselo s kavou kvůli chybějícímu časovému vztahu či jiným důvodům; u dalších dvou nízké skóre dalo hodnocení „vyloučeno“ nebo „nepravděpodobné“. Zůstalo tak osm případů s různou mírou pravděpodobnosti. Jen jeden z těchto lidí dodržel doporučení ohledně dávky (až 120 mg kavapyronů denně) a délky užívání (až tři měsíce) a utrpěl toxické poškození jater s pravděpodobnou souvislostí s kavou. Závěr autorů: při doporučeném užívání je hepatotoxicita vzácná, zatímco předávkování, dlouhodobé užívání a kombinace s léky mohou riziko zvýšit.

Odrůdy noble, tudei a části rostliny

Jedna hypotéza tvrdí, že problémem nebyla kava jako taková, ale surovina: špatné odrůdy a špatné části rostliny. Vanuatu to upravilo zákonem Kava Act No. 7 z roku 2002. Definuje kavu jako rostlinu Piper methysticum nebo tradiční nápoj získaný studeným vodním extraktem jejích podzemních orgánů a rozděluje odrůdy do čtyř kategorií: noble, medicinal, two-day (tudei) a wichmannii. K vývozu jsou povoleny pouze odrůdy noble z rostlin pěstovaných nejméně pět let před sklizní, a každý balíček musí uvádět odrůdu, ostrov původu a použité části rostliny. Seznam odrůd noble zahrnuje mimo jiné Melomelo z Ambae a Borogoru z Maewo. Zákon nedovoluje prodej odrůd two-day ani na místním trhu.

Pokud jde o části rostliny: Lechtenberg a spoluautoři v roce 2008 zkoumali vzorky produktů stažených z německého trhu i vlastní extrakty z kořenů a stonků na obsah alkaloidu pipermethystinu, podezřelého z toxicity. Ve všech vzorcích kořenů a stonků chyběl (mez detekce 45 ppm), zatímco listy ho obsahovaly 0,2 procenta. Autoři usoudili, že v německých případech, které se týkaly etanolových extraktů, nemohla být tato sloučenina viníkem. Americká databáze LiverTox naopak uvádí pipermethystin a flavokavain B jako cytotoxické ve studiích jaterních buněk, a poznamenává, že kavalaktony inhibují enzym CYP2E1 a pravděpodobně i další izoenzymy cytochromu P450, což vytváří riziko lékových interakcí. Mechanismus zůstává nevyřešený.

Co se ví dnes a co říkají varování

LiverTox, databáze provozovaná americkými National Institutes of Health, řadí kavu do kategorie A: dobře známá příčina klinicky zjevného poškození jater. Popisovaný vzorec je únava a nevolnost, obvykle se objevující 2 až 24 týdnů po zahájení užívání, s poškozením hepatocelulárního typu. NCCIH shrnuje, že různé přípravky s kavou byly spojeny se vzácnými případy poškození jater, včetně vážných a smrtelných, a mezi možné příčiny řadí nevhodné odrůdy, špatné části rostliny, alkohol, kontaminaci, genetické rozdíly a dlouhodobé užívání vysokých dávek. V 16týdenní klinické studii z roku 2020 (171 lidí, vodní extrakt kořene, 120 mg kavalaktonů dvakrát denně) byly abnormality jaterních testů častější ve skupině s kavou, i když žádný případ nesplňoval kritéria lékově navozeného poškození jater. V memorandu z roku 2020 FDA nenašel důvod považovat kavu za potravinovou přísadu obecně uznávanou za bezpečnou a poznamenal, že Austrálie má limit 250 mg kavalaktonů denně z vodních extraktů.

Z těchto dokumentů vyplývá konzistentní seznam varování:

onemocnění jater, současné nebo prodělané: WHO doporučuje v takových případech kavu nepoužívat;
alkohol: WHO i NCCIH ho uvádějí jako rizikový faktor, a německé soudy uvedly vyhýbání se alkoholu jako podmínku registrace;
léky: zejména sedativa, anxiolytika, antipsychotika a antikoagulancia, kvůli interakcím s cytochromem P450;
těhotenství a kojení: NCCIH poukazuje na zvláštní riziko;
dávka a délka užívání: Teschkeho analýza spojuje většinu posuzovaných případů s předávkováním, dlouhodobým užíváním nebo kombinací s léky.

Poctivé shrnutí zní takto: tradiční vodní nápoj vyrobený z kořene odrůdy noble má za sebou dlouhou historii používání a jiný chemický profil než extrakty, které vyvolaly krizi, ale žádný z citovaných dokumentů neuvádí, že riziko je nulové. Jak vypadá tradiční příprava, popisujeme v článku o přípravě kavy. Tento článek slouží pouze pro informaci a nenahrazuje lékařskou radu; lidé s onemocněním jater nebo užívající léky by se měli poradit s lékařem, než kavu vyzkouší.